中医辨证论治诊治技能的理论体系,中医标准化

2019-09-19 20:55栏目:关于健康
TAG:

“曾经有患者反映,同一个处方,之前抓的药吃了没事,两周后抓的药吃了拉肚子。原来是饮片质量不同所导致。后来我观察发现,同一个药方,用不同批次的饮片煎煮出来的浓度、口感竟然完全不一样。因此,临床上迫切需要建立中药材质量标准,否则无法保证疗效。”8月24日傍晚,中医药标准化战略研讨会上,南京中医药大学信息技术学院院长王旭东举的这个例子得到了众人的认同。大家认为,建立中医药标准化能够规范中医诊疗行为,保障和提高临床疗效。然而,有人提出质疑,建立标准是否扼杀了中医辨证论治、因人施治的个性化治疗特色?如何将中医个性化和标准化完美统一,成为专家们会上讨论的一个焦点。

标准是衡量学科成熟的标志,辨证论治诊疗技术的标准化是体现中医疗效优势的核心技术载体,可对中医诊疗技术行为发挥规范性作用和指导作用。作为中医药的核心技术,辨证论治要服务于全人类,不但临床疗效要取得世界医学界的认可,更重要的是形成辨证论治诊疗技术的规范,将其技术特色与优势以标准的形式固定下来,形成技术标准。所以,实现辨证论治诊疗技术标准化是提升其技术的科学内涵,走向世界服务于人类的前提。

王旭东说,中医灵魂在于个性化治疗、在于辨证论治,个性化与标准化存在一些矛盾,必须解决好这些矛盾,把个性化和标准化完美统一起来。而不能因为建立标准而失去个性化特色。现代医学也开始朝个性化方面发展,美国临床医生对特殊病人也采用个性化治疗方法。目前中医标准化、规范化有一个趋势,过于精细,把很多个性化东西扼杀了。

研究现状及存在问题

“有些地方标准定得很细,但是没办法执行,还不如定得粗一点,然后逐步执行。”上海中医药大学原校长严世芸认为,中医标准当中不同标准内容应该粗细结合。因为标准有共识性、综合性、权威性,最后落脚点是可行性,要有可行性才有权威、才有共识,共识不能只在专家层面上,而在实用层面得到承认。“比如说临床辨证,把证型分得过细,虽然很规范,但在临床应用中各有各的借鉴,不一定采用这个标准。”

从上世纪50年代开始,中医药研究者们围绕证候标准开展了系统研究,对证候概念和内涵、证候分类、命名、证候量化的诊断标准等方面进行了证候的规范化。有些研究者充分利用人才与技术资源优势,根据中医药技术标准的特点率先进行探讨,采用循证医学方法、专家共识法、定性与定量分析法等科学研究方法,首先在中医疗效优势病种上形成诊疗指南等标准化技术文件,基本上取得了中医药行业的一致性。

中国民族医药学会秘书长梁峻同样认为中医标准宜粗不宜细。标准应该在实践过程当中逐步完善。“建议标准五年一修订。”

中医辨证论治诊疗技术具有完整的理论体系、独特的临床思维、肯定的临床疗效,其诊疗技术的成熟度毋庸置疑。但由于它是建立在整体观理念上的个体化诊疗技术,与现代医学技术在理论体系、思维方式等方面存在很大差异,也就是说个体化的诊疗技术犹如量体裁衣,按标准化的技术要求很难统归在标准化的技术规范中,这是目前中医标准化研究者面临的难题。

对于大家的意见,曾经参与编制中医临床诊疗指南的河北医科大学中西医结合学院院长杜惠兰认为,通过几年制定标准的经验,标准化与个性化的矛盾问题完全可以通过在标准推广过程当中得以解决。

技术标准的基本特点是要取得相关方的最大程度协商一致性,一方面要求标准研究要在学科发展较成熟的基础上进行,另一方面作为个体化辨证论治诊疗技术,要在体现个体化技术特征的同时,具有实用性、可操作性,才能被临床医生接受和应用,科学价值与疗效优势才能在规范辨证论治中得到体现。

她说,中医临床诊疗指南包括病名定义、诊断标准、辨证分型,以及每一个证候的症状、舌脉和常用中成药等等。这些内容先在古今文献研究基础上制定的,而且文献都有严格的纳入标准和排除标准。在此基础上经国内中医、中西医结合方面30—50名专家共同研究,形成共识。“因此,指南是从古至今的总结,而且这个总结是相对成熟的,获专家认可的。推广过程当中给基层大夫讲清楚,中药常用方剂也不限定一个方,除推荐的方子外还可以用哪些方剂,中成药也是如此。”

近二十余年来,辨证论治的前端技术——证候规范化研究始终是中医药现代化和标准化研究的热点,相继出现了不少研究成果,如各学术团体、专业委员会制订了相关疾病的以辨证论治为核心的诊疗指南、证治标准;中医药行政管理部门组织专家制订的证治标准、中药新药临床研究指导原则等证型标准;不同版本的教课书、学术专著也以辨证论治的证候规范为核心,提出各不相同的证治类型等等。

杜惠兰参与了《中医妇科临床诊疗指南》的编制,她介绍说,来自16个地区、29个单位的30个专家作为44个病种课题负责人,每一个疾病研究人员又有5~7名,全国共有100多人参加这个指南的研究制定。“这个覆盖面还是比较广的,再选择不同层次的医院推广应用,及时发现问题,及时修订指南。

从已发布实施的中医药行业标准来看,辨证论治标准的制订方法主要依靠专家对临床实践经验的总结,缺乏对个体化诊疗经验共性规律的提取,因而造成同一种疾病不同指南、教科书之间的证候分型和处方用药不统一、不协调的现象。一方面造成了指南使用者无所适从,另一方面造成指南的权威性不高。同样,指南与教科书中的证型和处方用药也不统一。如何采用科学的方法进行辨证论治标准的制订,避免指南、教科书间的内容不统一,体现标准内容的重复性,应该是辨证论治标准研究需要解决的关键问题。

江苏省卫生厅副厅长、中医药局局长陈亦江提出,要处理好中医标准规范化和创新之间的关系,不断创新才有不断的发展。

实现标准化设想

专家们认为,中医药标准必须体现中医药特色,尤其是中医药评价标准更应符合中医药理论和规律,不能照搬现代医学的标准,要体现中医核心价值观。在临床推广应用中,必须协调处理好标准与个性化之间的关系,真正让中医药标准对提高临床疗效发挥作用。

要实现辨证论治诊疗技术标准化,要开展三方面的研究: 其一,规范辨证论治标准制订的管理,增强组织间的协调性、统一性;其二,开展辨证论治标准制订方法的研究,探索个体化诊疗经验共性规律提取的方法研究;其三,梳理辨证论治标准的思路,坚持有所为有所不为原则。

加强标准化工作的组织领导 建立健全中医药标准化管理体制,在管理体制建设中,要进一步明确政府主管部门、行业主管部门、地方主管部门、各企事业单位、学术团体等在中医药国家标准、行业标准、地方标准、企业标准的制订、推广、评价中的地位和具体职责,协调中医药标准制订部门间的关系,打破条块分割,形成统一领导、分级负责、权责清晰、运行顺畅的中医药标准化管理体制,通过管理体制形成标准的唯一性,增强标准间的协调性和统一性。

加强标准制订方法的研究 辨证论治的个体化主要体现在单个症状采集的个性化、单个体征采集的个性化、症状体征群采集的个性化、辨证的个性化、用药的个性化几方面。但标准化研究的主要目的是从个性化群体信息中寻找共性规律。专家经验是在长期临床实践中人工总结出来的规律,但其科学性需要科学数据的支持,这就需要多学科交叉合作,借鉴医学统计学、数学等研究方法。

有学者研究认为,在疾病证型分类和处方用药中,可以选择聚类分析、回归分析等多元统计方法,神经网络、贝叶斯网络等数据挖掘方法,基于最小二乘法原理的数学建模方法等从个性化信息群中发现共性规律的方法。由此可见,在辨证论治标准的制订中,可以在专家共识法的基础上采用数学统计学等方法形成科学数据,对专家共识结果的可靠性进行支持,即形成基于证据的循证标准。

开展标准制订领域的研究 辨证论治标准的研究要坚持有所为有所不为的原则,在需求导向原则的基础上结合学科发展的成熟度。建议首先从中医药理论体系、优势病种两个方面开展中医辨证论治标准研究。

中医辨证论治理论体系主要体现在八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证的辨证组方中。八纲辨证是辨识疾病表里寒热虚实病性的纲领;六经辨证、卫气营血辨证的证型方药标准已很明确;脏腑辨证理论是脏腑生理、病理证候辨识的标准,散见于金元之后的医籍中,尚未形成理论体系的共识、标准,有待于进一步研究。这些研究有利于从辨证论治体系的理论源头上解决证候标准的思维方法。

开展优势病种辨证论治证候常态分布类型及治疗标准研究,包括实证、虚证、各类相兼证,及其核心处方用药研究。开展基于早期控制为主的重大疾病前期病变和重大非传染性疾病的诊疗标准研究。选择具有国际公认诊断标准的代谢综合征、胃肠癌前病变、慢性阻塞性肺疾病等重大疾病的早期病变和疾病转归的关键环节,结合以往研究成果,进行干预和评价,明确优势所在,形成公认的诊疗标准。选择中医药治疗具有一定优势的重大难治疾病,如恶性肿瘤、心脑血管疾病等,明确优势所在,形成公认的诊疗标准。

总之,在中医药辨证论治标准的研究中,要在学科成熟的基础上坚持有所为有所不为的原则,以需求为导向,通过科学的方法从众多临床个性化信息中抽提共性规律形成标准,通过标准的形式把中医药辨证论治的优势固定下来。

版权声明:本文由吉祥体育网址发布于关于健康,转载请注明出处:中医辨证论治诊治技能的理论体系,中医标准化